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Geburtstag
Tag
Monat
Jahr
Was beschreibt Ihre aktuelle Situation am besten? (Mehrfachauswahl möglich)
Seit wann bestehen die Beschwerden?
weniger als 3 Monate
3-6 Monate
6-12 Monate
1-3 Jahre
mehr als 3 Jahre
Wie stark beeinträchtigen die Beschwerden aktuell Ihren Alltag? 1 = geringe Einschränkung 10 = sehr starke Einschränkung
Liegen aktuelle medizinische Befunde vor?
Ja
Nein
Werden nachgereicht
Können Sie relevante Befunde vor einem Beratungsgespräch elektronisch zur Verfügung stellen?
Ja
Nein
Unsicher
Welche Diagnose(n) wurden bereits gestellt? (Mehrfachauswahl möglich)
Was wünschen Sie sich aktuell am meisten? (Mehrfachauswahl möglich)
Haben Sie bereits Erfahrungen mit Neurofeedback gemacht?
Ja
Nein
Ich habe davon gehört, aber keine Erfahrung
Liegen aktuell akute Beschwerden oder medizinische Notfallsituationen vor?
Nein
Ja

Falls ja: Bitte wenden Sie sich an die zuständigen Notfallstrukturen.

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